Οστεονέκρωση της γνάθου σε ασθενείς που λαμβάνουν παράγοντες στόχευσης των οστών

Πρόληψη – Πρώϊμη διάγνωση – Αντιμετώπιση

Παράγοντες όπως τα διφωσφονικά και η δενοσουμάμπη, οι οποίοι μειώνουν την οστική απορρόφηση, μειώνουν και τον κίνδυνο οστικών συμβαμάτων και χορηγούνται ευρέως σε ασθενείς με οστεοπόρωση και σε ασθενείς με καρκίνο και οστική νόσο. Υψηλές, αθροιστικές δόσεις διφωσφονικών ή δενοσουμάμπης, χορηγούμενες για μεγάλα χρονικά διαστήματα, έχουν συνδεθεί με την ανάπτυξη οστεονέκρωσης των γνάθων (ΟΝΓ). Η ΟΝΓ αποτελεί δυνητικά σοβαρή επιπλοκή η οποία αν δεν αντιμετωπιστεί, επηρεάζει την ποιότητα ζωής των ασθενών, ενώ μπορεί να έχει αρνητική επίπτωση και στην χορήγηση της ογκολογικής θεραπείας.

Τα τελευταία χρόνια έχει επιτευχθεί σημαντική πρόοδος στις γνώσεις μας που αφορούν στην κλινική εικόνα και τους τύπους της ΟΝΓ, όπως είναι: (α) η οστεονέκρωση με εκτεθειμένο στη στοματική κοιλότητα νεκρό οστούν (exposed bone) και (β) η οστεονέκρωση χωρίς αποκαλυμμένο νεκρό οστούν (nonexposed bone). Σχετικά με τη σταδιοποίηση και κυρίως για τον μη ειδικό ορισμό του σταδίου 0 υπάρχουν διαφωνίες, ενώ ειδικά απεικονιστικά ευρήματα δεν περιλαμβάνονται ακόμη στον ορισμό της ΟΝΓ λόγω μη επαρκούς περιγραφής τους. Τα απεικονιστικά ευρήματα χρησιμοποιούνται ως βοηθητικά διαγνωστικά εργαλεία για τη διάγνωση αλλά και την εκτίμηση της πορείας της ΟΝΓ. Η σταδιοποίηση, η οποία συνήθως καθορίζει και την θεραπευτική πρόταση για την αντιμετώπιση της ΟΝΓ, καλό είναι να γίνεται από κατάλληλα εκπαιδευμένο κλινικό με εμπειρία στην αντιμετώπιση ογκολογικών ασθενών.

Νέα αντινεοπλασματικά φάρμακα, χωρίς γνωστή επίδραση στην οστική απορρόφηση, όπως οι αναστολείς αγγειογένεσης, οι αναστολείς άλλων στόχων αλλά και η ανοσοθεραπεία, έχουν επίσης συνδεθεί με την ανάπτυξη της ΟΝΓ. Τα κλινικά χαρακτηριστικά και η πρόγνωση της ΟΝΓ που σχετίζεται με τα φάρμακα στόχευσης των οστών, σε σύγκριση με την ΟΝΓ που σχετίζεται με τους νέους παράγοντες χωρίς γνωστή αντιαπορροφητική δράση, έχουν ομοιότητες αλλά και σημαντικές διαφορές. Η καθυστέρηση στη διάγνωση αποτελεί κοινό χαρακτηριστικό της ΟΝΓ σε όλες τις ομάδες φαρμάκων, ενώ άλλες ομοιότητες αφορούν την κλινική, ακτινολογική και ιστοπαθολογική εικόνα και την αντιμετώπιση. Η ανάπτυξη της ΟΝΓ, σε σύντομο χρόνο μετά την έναρξη των νεώτερων αντινεοπλασματικών φαρμάκων, η απουσία, σε πολλές περιπτώσεις, εκλυτικού παράγοντα (trigger event), η μεγαλύτερη πιθανότητα και ο μικρότερος χρόνος επούλωσης αποτελούν τις πιο σημαντικές διαφορές. Ακόμη, σε αυτή την ομάδα φαρμάκων, κυριαρχούν οι ασθενείς με καρκίνο του γαστρεντερικού συστήματος, ακολουθούμενοι από τους ασθενείς με καρκίνο νεφρού σε αντίθεση με τους ασθενείς με καρκίνο μαστού και προστάτη, στους παράγοντες στόχευσης των οστών. Πρέπει να σημειωθεί επίσης ότι, η σύγχρονη χορήγηση των φαρμάκων στόχευσης των οστών με τους νέους παράγοντες, απαιτεί ιδιαίτερη εγρήγορση, δεδομένου ότι ο κίνδυνος ΟΝΓ σε αυτές τις περιπτώσεις φαίνεται να αυξάνεται.

Η οδοντική και περιοδοντική λοίμωξη, που εκδηλώνεται με πόνο, οίδημα και πυόρροια, πιθανόν αποτελεί πρώιμο στάδιο οστεονέκρωσης. Βιοψίες του φατνιακού οστού, κατά τη διάρκεια της εξαγωγής δοντιών με λοίμωξη, σε ασθενείς με καρκίνο που ελάμβαναν σχετικά φάρμακα, έδειξαν σε ποσοστό έως και 70%, νεκρές, κενές οστικές κοιλότητες, χωρίς οστεοκύτταρα. Εάν η λοίμωξη δεν ανταποκριθεί στη συντηρητική οδοντιατρική θεραπεία σε διάστημα μίας εβδομάδας, συστήνεται η εξαγωγή του δοντιού από οδοντίατρο ή γναθοχειρουργό «με εμπειρία στην αντιμετώπιση ογκολογικών ασθενών» και σε συνεννόηση με τον ιατρό Ογκολόγο.

Η κατάλληλη οδοντιατρική φροντίδα και η τήρηση καλής στοματικής υγιεινής συμβάλλουν σημαντικά στην πρόληψη της ΟΝΓ, ενώ η διάγνωση σε πρώιμα στάδια συμβάλλει στην επιτυχή θεραπευτική της αντιμετώπιση. Η ενημέρωση και εκπαίδευση των ασθενών σχετικά με την επιπλοκή της ΟΝΓ και την τήρηση των πρωτοκόλλων στοματικής υγιεινής είναι εξαιρετικά χρήσιμη και έχει δειχθεί σε μελέτες ότι μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο ανάπτυξης ΟΝΓ. Η ενημέρωση των Παθολόγων Ογκολόγων και των λοιπών επαγγελματιών υγείας που αντιμετωπίζουν ασθενείς με καρκίνο, συμβάλλει στην καλή επικοινωνία μεταξύ των κλινικών γιατρών, στην πρόληψη και την πρώιμη αναγνώριση της ΟΝΓ, αλλά και την αποτελεσματική θεραπευτική της αντιμετώπιση.

Στο πλαίσιο αυτό, η ΕΟΠΕ, με την υποστήριξη της AMGEN, δημιούργησε τα Φυλλάδια ενημέρωσης, για την πληροφόρηση των ιατρών Παθολόγων Ογκολόγων και των ασθενών σχετικά με την οστεονέκρωση των γνάθων, με στόχο την μείωση της επίπτωσης, την έγκαιρη διάγνωση και την καλύτερη δυνατή αντιμετώπιση της σοβαρής αυτής επιπλοκής που μπορεί να επηρεάσει σημαντικά την ποιότητα ζωής των ασθενών με νεοπλασία.

Βιβλιογραφία

  1. Schiodt M, Reibel J, Oturai P, Kofod T. Comparison of nonexposed and exposed bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaws: a retrospective analysis from the Copenhagen cohort and a proposal for an updated classification system. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2014;117:204–213.
  2. Taguchi A, Shiraki M, Sugimoto T, Ohta H, Soen S, Japan Osteoporosis Society. Lack of cooperation between physicians and dentists during osteoporosis treatment may increase fractures and osteonecrosis of the jaw. Curr Med Res Opin. 2016;32:1261–1268.
  3. Nicolatou-Galitis O, Migliorati C. Osteonecrosis of the jaw (ONJ) in patients who receive Bone Targeting Agents (BTAs): the power of e-learning. ecancermedicalscience. 2018; 12.
  4. Schiodt M, Vadhan-Raj S, Chambers MS, Nicolatou-Galitis O, Politis C, Coropciuc R, Fedele S, et al. A multicenter case registry study on medication-related osteonecrosis of the jaw in patients with advanced cancer. Support Care Cancer 2018;26:1905-1915.
  5. Nicolatou-Galitis O, Kouri, M, Papadopoulou E, Vardas E, Galiti D, Epstein J, Elad S, et al. Osteonecrosis of the jaw related to non-antiresorptive medications: A systematic review. Support Care Cancer. 2018; under minor revision.
  6. Van Cann T, Loyson T, Verbiest A, Clement PM, Bechter O, Willems L, et al. Incidence of medication-related osteonecrosis of the jaw in patients treated with both bone resorption inhibitors and vascular endothelial growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors. Support Care Cancer 2018;26:869-878.
  7. Nicolatou-Galitis O, Razis E, Galiti D, Galitis E, Labropoulos S, Tsimpidakis A, Sgouros J, Karampeazis A, Migliorati C (2015). Periodontal disease preceding osteonecrosis of the jaw (ONJ) in cancer patients receiving antiresorptives alone or combined with targeted therapies: report of 5 cases and literature review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 120:699-706.
  8. Nicolatou-Galitis O, Papadopoulou E, Vardas E, Kouri M, Galiti D, Galitis E, et al. Dental/periodontal infection in cancer patients, who receive bone targeting agents: an early stage of osteonecrosis of the jaw (ONJ)? Support Care Cancer. 2017;25:S21–S266, PS002, article for submission.
  9. Schiodt M, Ottesen C, Madsen S, Nielsen E, Sand L, Gjoedesen C. Risk of osteonecrosis of the jaws after tooth extraction of 270 teeth with alveolectomy and primary surgical closure in 111 patients on antiresorptive treatment. Int J Oral Maxillofac Surg. 2017;46 Suppl 1:113.
  10. Nicolatou-Galitis O, Schiodt M, Amaral-Mendes R, Ripamonti C, Hope S, Drudge-Coates L, et al (2018). Medication-related osteonecrosis of the jaw: definition and best practice for prevention, diagnosis, and treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol, under minor revision.
  11. Mergoni G, Vescovi P, Sala SR, et al. The effect of laser therapy on the expression of osteocalcin

and osteopontin after tooth extraction in rats treated with zoledronate and dexamethasone. Support Care Cancer 2016; 24: 807–813.

  1. Ripamonti CI, Cislaghi E, Mariani L, Maniezzo M. Efficacy and safety of medical ozone (O(3) delivered in oil suspension applications for the treatment of osteonecrosis of the jaw in patients with bone metastases treated with bisphosphonates: Preliminary results of a phase I-II study. Oral Oncol 2011; 47: 185–190.
  2. Ramaglia L, Guida A, Iorio-Siciliano V, Cuozzo A, Blasi A, Sculean A. Stage-specific therapeutic strategies of medication-related osteonecrosis of the jaws: a systematic review and meta-analysis of the drug suspension protocol. Clin Oral Invest 2018;https://doi.org/10.1007/s00784-017-2325-6.

 

Φυλλάδια Ενημέρωσης Ιατρών

Φυλλάδια Ενημέρωσης Ασθενών

agelaki galiti

       Αγγελάκη Σοφία, Ουρανία Νικολάτου - Γαλίτη

 

 

Χρήσιμοι σύνδεσμοι

 osteonecrosis

 

 

 

Βιβλιογραφία

  1. Schiodt M, Reibel J, Oturai P, Kofod T. Comparison of nonexposed and exposed bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaws: a retrospective analysis from the Copenhagen cohort and a proposal for an updated classification system. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2014;117:204–213.
  2. Taguchi A, Shiraki M, Sugimoto T, Ohta H, Soen S, Japan Osteoporosis Society. Lack of cooperation between physicians and dentists during osteoporosis treatment may increase fractures and osteonecrosis of the jaw. Curr Med Res Opin. 2016;32:1261–1268.
  3. Nicolatou-Galitis O, Migliorati C. Osteonecrosis of the jaw (ONJ) in patients who receive Bone Targeting Agents (BTAs): the power of e-learning. ecancermedicalscience. 2018; 12.
  4. Schiodt M, Vadhan-Raj S, Chambers MS, Nicolatou-Galitis O, Politis C, Coropciuc R, Fedele S, et al. A multicenter case registry study on medication-related osteonecrosis of the jaw in patients with advanced cancer. Support Care Cancer 2018;26:1905-1915.
  5. Nicolatou-Galitis O, Kouri, M, Papadopoulou E, Vardas E, Galiti D, Epstein J, Elad S, et al. Osteonecrosis of the jaw related to non-antiresorptive medications: A systematic review. Support Care Cancer. 2018; under minor revision.
  6. Van Cann T, Loyson T, Verbiest A, Clement PM, Bechter O, Willems L, et al. Incidence of medication-related osteonecrosis of the jaw in patients treated with both bone resorption inhibitors and vascular endothelial growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors. Support Care Cancer 2018;26:869-878.
  7. Nicolatou-Galitis O, Razis E, Galiti D, Galitis E, Labropoulos S, Tsimpidakis A, Sgouros J, Karampeazis A, Migliorati C (2015). Periodontal disease preceding osteonecrosis of the jaw (ONJ) in cancer patients receiving antiresorptives alone or combined with targeted therapies: report of 5 cases and literature review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 120:699-706.
  8. Nicolatou-Galitis O, Papadopoulou E, Vardas E, Kouri M, Galiti D, Galitis E, et al. Dental/periodontal infection in cancer patients, who receive bone targeting agents: an early stage of osteonecrosis of the jaw (ONJ)? Support Care Cancer. 2017;25:S21–S266, PS002, article for submission 2018.
  9. Schiodt M, Ottesen C, Madsen S, Nielsen E, Sand L, Gjoedesen C. Risk of osteonecrosis of the jaws after tooth extraction of 270 teeth with alveolectomy and primary surgical closure in 111 patients on antiresorptive treatment. Int J Oral Maxillofac Surg. 2017;46 Suppl 1:113.
  10. Nicolatou-Galitis O, Schiodt M, Amaral-Mendes R, Ripamonti C, Hope S, Drudge-Coates L, et al (2018). Medication-related osteonecrosis of the jaw: definition and best practice for prevention, diagnosis, and treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol, under minor revision.
  11. Mergoni G, Vescovi P, Sala SR, et al. The effect of laser therapy on the expression of osteocalcin

and osteopontin after tooth extraction in rats treated with zoledronate and dexamethasone. Support Care Cancer 2016; 24: 807–813.

  1. Ripamonti CI, Cislaghi E, Mariani L, Maniezzo M. Efficacy and safety of medical ozone (O(3) delivered in oil suspension applications for the treatment of osteonecrosis of the jaw in patients with bone metastases treated with bisphosphonates: Preliminary results of a phase I-II study. Oral Oncol 2011; 47: 185–190.
  2. Ramaglia L, Guida A, Iorio-Siciliano V, Cuozzo A, Blasi A, Sculean A. Stage-specific therapeutic strategies of medication-related osteonecrosis of the jaws: a systematic review and meta-analysis of the drug suspension protocol. Clin Oral Invest 2018;https://doi.org/10.1007/s00784-017-2325-6.